Общие методологические принципы диагностики

Понятие «диагноз» встрогом, первоначальном смысле слова связано с медициной и считается сферой компетенции врача. В медицине диагнозом принято называть квалификацию болезни или болезненного состояния в соответствии с общепринятой классификацией болезней, с указанием ее этиологии и патогенеза, синдромологической характеристики и характера течения.

Однако при проведении «психологической диагностики», «логопедической диагностики», «педагогической диагностики» не ставится задачи установления диагноза, поскольку в соответствующих дисциплинах такая категория отсутствует.

Целью диагностики в этих случаях не является обнаружение болезни. В работах А. Гезелла (1930) и Л. С. Выготского (1983) была создана методологическая основа для использования такой категории, как «диагноз», в психологии аномального развития и в дефектологии. Однако дальнейшего развития эти идеи не получили.

В работе Л. С. Выготского «Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства» (1936, 1983) обсуждается содержание таких понятий, как «симптоматический педологический диагноз» и «диагноз развития». Особенно важной и конструктивной нам представляется концепция «диагноза развития».

«Диагноз развития», как его представлял Л. С. Выготский, — интегральное понятие, включающее оценку уровня развития разных систем организма (как психологических, так и физиологических), рассмотренных в их системном взаимодействии. Под «уровенем развития» понимается определенный этап онтогенеза, которому присуще особое качество.

По мнению автора, есть смысл оценивать уровень развития разных систем организма отдельно, дифференцированно, так как каждой из них присущи свои особые закономерности развития. При диагностике уровня развития у детей с дизонтогенезом важно не ограничиваться симптоматологаческим, описательным уровнем диагностики.

Для более надежного суждения о природе аномального развития он считал необходимым не ограничиваться амбулаторным однократным исследованием, а дополнять его динамическим наблюдением. Подобная диагностика должна включать и определение прогноза дальнейшего развития.

Автор очень тонко подметил тот факт, что диагноз развития одновременно является и прогнозом: «Содержание прогноза то же, что и диагноза, но первый строится на умении настолько понять внутреннюю логику процесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь детского развития при всех прочих условиях, сохранившихся в прежнем виде».

В последующие годы особенности развития патопсихологии детского возраста в России были таковы, что задача целостной оценки состояния фактически не ставилась.

Новые возможности и перспективы появились благодаря введению понятия «функциональный диагноз».

Функциональный диагноз имеет психологические, логопедические, социальные аспекты и в силу этого обязательно носит мультидисциплинарный характер. По существу, в нем отражаются индивидуальные особенности психического развития, уровня социально-психологической адаптации, своеобразие переживания индивидом своих проблем и недостатков, характерологических и патологических форм реакции личности на трудности, связанные с дизонтогенезом, особенности компенсаторных психологических образований и явления декомпенсации.

В случаях дизонтогенетических состояний, строго говоря, не являющихся болезнью, роль и содержание функционального диагноза значительно возрастает по сравнению с нозологическим диагнозом. Основные принципы диагностики аномального развития были заложены в трудах Л. С. Выготского (1983). Позже В. И. Лубовским (1989) этот вопрос был методологически проанализирован, и им предложены принципы, выработанные на основе идей Л. С. Выготского.

Они включают: 

• комплексный подход;
• принцип целостного системного изучения ребенка;
• принцип динамического изучения;
• принцип качественного анализа данных, полученных в процессе психологической диагностики.

Комплексный подход, как один из основных принципов диагностики аномального развития, означает требование всестороннего обследования и оценки особенностей развития ребенка, охватывающей не только интеллектуальную, познавательную деятельность, но и поведение, эмоции, уровень владения навыками… Таким образом, психологическое исследование составляет органическую часть диагностической системы».

На практическом уровне это требует решения задачи «бригадного консилиума». Принцип целостного, системного изучения ребенка «предполагает… обнаружение не просто отдельных проявлений нарушений психического развития, а свя-зей между ними, определение их причин, установление иерархии обнаруженных недостатков… то есть того, что Л. С. Выготский определял как взаимосвязанную систему дефектов — первичных, вторичных и т. д.».

Принцип динамического изучения как же вытекает из цитированных выше положений, высказанных Л. С. Выготским. В особенности важно, как отмечает автор, положение о том, что «основные закономерности развития нормального ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии».

Хотя необходимо учитывать и специфические закономерности детей с аномалиями развития. Другим важным положением, с которым связан этот принцип, является концепция Л. С. Выготского о зонах актуального и ближайшего развития. Для характеристики зоны ближайшего развития динамическое на-блюдение крайне важно.

Принцип качественного анализа данных, полученных в результате психологического исследования, автор рассматривает в комплексе с дополняющим его количественным анализом, позволяющим дифференцировать варианты нормы от патологии. Это ставит задачу разработки диагностических методик, которые, будучи стандартизованными, позволяли бы в то же время судить о том, какие именно способности, процессы и операции сформированы недостаточно. Это должно носить не декларативный характер, а базироваться на результатах валидизации методик. Таких русскоязычных методик в настоящее время очень мало. В логопедии результатом диагностического процесса принято считать «логопедическое заключение» или так называемый «логопедический диагноз».

В соответствующей литературе описаны «принципы анализа речевых нарушений»:

• принцип развития;
• принцип системного подхода;
• принцип рассмотрения речевых нарушений во взаимосвязи речи с другими сторонами психического развития.

Перечисленные принципы перекликаются отчасти с вышеприведенными. Однако при сходном наименовании они не всегда совпадают по сути. Это, например, касается «принципа системности». Существует множество трактовок термина «система» и «системность»: совокупность элементов, находящихся в иерархических или логических отношениях друг с другом (например,

Как мы уже отмечали в другой главе, принцип системности, сформулированный Р. Е. Левиной, опирается на понимание «системы», близкой к той, которая используется, например, применительно к системе языка в лингвистике. По-иному трактуется понятие «функциональной системы» организма, сформулированное П. К.Анохиным.

Нельзя не отметить, что по существу данные принципы регламентируют «педагогическое исследование», а не процесс установления диагноза. Диагностика в строгом смысле слова (особенно клиническая) в логопедии должна соотноситься с клинической классификацией речевых нарушений, которая на сегодняшний день достаточно устарела и в последние десятилетия уступила приоритет психолого-педагогической классификации. Недоразвитие речи у детей в большинстве случаев представляет собой определенную форму психоречевого дизонтогенеза.

Это связано с тем, что у них тесно сплетена симптоматика, включающая речевые, когнитивные, коммуникативные и эмоционально-волевые нарушения. Потребности абилитационной работы делают обязательным исследование механизмов выявленных расстройств, что включает целый ряд разнопрофильных клинических исследований: неврологическое, психопатологическое, патопсихологическое, логопатологическое, логопедическое, психолингвистическое и нейропсихологическое.

Кроме того, во многих случаях необходимо провести аудиометрию, ЭЭГ-исследование, транскраниальную допплерографию и др. Симптомы и механизмы, относящиеся как к когнитивной, интеллектуаль-ной сферам, так и к собственно речевой и языковой сферам, существуют у де-тей не рядоположенно (как сопутствующая симптоматика).

Соотношение разных синдромов по степени выраженности и месту в общей клинической картине, наблюдающаяся пропорция, определяющая вес и значимость каждого из них, приводят к принятию определенного диагностического решения. На него обычно влияют и чисто прагматические соображения, такие как приоритет потребности в помощи специалиста определенного профиля, особенности программы того или иного специа-лизированного образовательного учреждения и даже формальныеусловия приема в эти учреждения (так называемые показания и противопоказания).

Однако психопатологический анализ нередко выявляету того же ребенка симптомы и синдромы, типичные для таксономической группы «смешанные специфические расстройства развития» (или «задержка психического развития» в традиционной классификации): психический инфантилизм, своеобразные проявления пограничной интеллектуальной недостаточности.

Выражаясь метафорически, на практике мы чаще видим (если умеем это видеть!) не черное или белое, а разные оттенки серого. Тем не менее практические нужды заставляют нас уложить конкретный случай в прокрустово ложе официально принятых классификаций, несмотря нато что даже самые совершенные из них сильно упрощают реальную картину патологии. А это, в свою очередь, деформирует, упрощает представления о личности ребенка, являющегося объектом диагностики.

Парадокс психологии экспертных решений заключается в том, что выбранный экспертом диагностический ярлык уже сам начинает менять наш взгляд, установку, наше видение ребенка. Сказываются эффекты «фигуры и фона», описанные в гештальтпеихологии. Все, что имеет прямое отношение к диагнозу, вписывается в него, начинает восприниматься контрастнее, ярче, значимее.

То, что не вписывается в диагноз, постепенно перестает замечаться или рассматривается как фон, как сопутствующая симптоматика. В чем-то это напоминает феномен зрительных иллюзий и установки, когда в одних и тех же известных изображениях мы видим «зайца» или «утку», «жену» или «тещу», но не то и другое одновременно.

Диагностический процесс при исследовании детей с отклонением в развитии речи состоит из нескольких этапов или может быть представлен как последовательный ряд решений.